Gepubliceerd op: 02 Apr 2025
Manuele Therapie en Contextuele Factoren: De Complexe Interactie Tussen Techniek, Patiënt en Omgeving
Manuele therapie (MT) blijft een belangrijk onderdeel van de behandeling van musculoskeletale aandoeningen binnen de Nederlandse eerstelijnszorg. Hoewel klinische praktijkrichtlijnen het gebruik van MT ondersteunen bij klachten zoals nek- en rugpijn, blijkt uit systematische reviews dat de werkelijke behandeluitkomsten vaak beperkt zijn. Deze bescheiden effecten hebben geleid tot een hernieuwde belangstelling voor het begrijpen van de onderliggende mechanismen – hoe en waarom MT werkt – met speciale aandacht voor contextuele factoren (CF's). Deze blog onderzoekt hoe recente wetenschappelijke inzichten, waaronder studies van Bialosky, Keter en Cook, ons begrip van MT verdiepen en praktische handvatten bieden voor zorgprofessionals in Nederland.
Van Techniek naar Context: Het Model van Bialosky
Bialosky et al. (2018) introduceerden een invloedrijk model dat stelt dat MT niet enkel biomechanische effecten heeft, maar vooral werkt via neurofysiologische routes, zoals pijnmodulatie in het centrale zenuwstelsel. Deze responsen worden mede beïnvloed door psychologische en sociale factoren, waaronder verwachtingen van de patiënt, eerdere ervaringen en de therapeutische relatie. De effectiviteit van MT is dus niet louter het gevolg van de toegepaste techniek, maar van een complex samenspel van factoren die de ervaring en perceptie van pijn beïnvloeden. Hierdoor wordt het traditionele idee van 'meer kracht of techniek = beter resultaat' vervangen door een biopsychosociaal perspectief waarin het brein, emoties en omgeving cruciaal zijn (Bialosky et al., 2018).
De Rol van Contextuele Factoren: Inzichten van Keter et al.
Keter et al. (2025) gaan een stap verder door CF’s systematisch te classificeren als patiënt-, behandelaar-, omgevings- of systeemgebonden. Deze factoren kunnen functioneren als mediatoren (hoe werkt de therapie?) of moderatoren (voor wie werkt het?). In hun overzicht tonen zij aan dat factoren als angst, catastroferend denken, slaapkwaliteit en zelfs de esthetiek van de behandelruimte invloed hebben op behandeluitkomsten. De auteurs pleiten voor een expliciete strategie: óf controleer CF’s in experimenteel onderzoek, óf registreer ze systematisch in klinisch onderzoek. Voor de praktijk betekent dit dat zorgverleners CF’s niet als 'ruis', maar als waardevolle informatiebron moeten beschouwen die richting kan geven aan gepersonaliseerde behandeling.
Nieuw Onderzoek: Shared vs. Specific Mechanisms bij Nekpijn
Een recente studie van Cook et al. (2024) introduceert een innovatieve benadering door te onderzoeken welke behandelmechanismen specifiek zijn voor MT en welke gedeeld worden met andere interventies zoals krachttraining. In hun gerandomiseerde trial bij patiënten met chronische nekpijn vergeleken zij MT met weerstandsoefeningen en onderzochten ze welke factoren klinische uitkomsten beïnvloeden. Hun hypothese: beide behandelingen leiden tot vergelijkbare resultaten, maar via verschillende specifieke mechanismen (bijv. bewegingsvrijheid bij MT, spieruithoudingsvermogen bij training) én gedeelde mechanismen zoals therapeutische alliantie en pijnzelfeffectiviteit. Interessant genoeg wijzen de voorlopige bevindingen erop dat juist de gedeelde factoren een grotere voorspellende waarde hebben voor herstel dan de specifieke mechanische effecten (Cook et al., 2024). Dit suggereert dat succesvolle therapie minder te maken heeft met “wat” je doet, en meer met “hoe” en “waarom” je het doet.
Klinische Implicaties voor Nederlandse CPD-deelnemers
Voor Nederlandse zorgprofessionals, waaronder fysiotherapeuten en manueel therapeuten, onderstreept dit het belang van een patiëntgerichte aanpak waarin communicatie, verwachtingsmanagement en omgevingsoptimalisatie net zo belangrijk zijn als technische vaardigheden. Denk aan het verbeteren van de therapeutische relatie, het inzetten van motiverende gesprekstechnieken, en het creëren van een rustgevende en professionele behandelsetting. Binnen CPD-programma’s zou meer aandacht moeten komen voor deze ‘zachte’ vaardigheden en hun meetbare invloed op behandeluitkomsten.
Naar Precision Manual Therapy
De integratie van bovenstaande inzichten leidt tot de ontwikkeling van “Precision Manual Therapy”: het afstemmen van behandeling op de unieke biopsychosociale kenmerken van elke patiënt. Dit vereist niet alleen klinische vaardigheden, maar ook het vermogen om data te verzamelen en te interpreteren over verwachtingen, angst, slaappatronen en andere CF’s. Tools zoals PROMIS en OSPRO-YF kunnen hierin ondersteuning bieden. Door MT te combineren met deze meetinstrumenten en een goede therapeutische relatie, ontstaat een moderne, wetenschappelijk onderbouwde en uiterst patiëntgerichte behandelvorm.
Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy (Bialosky et al., 2018)
Context is Complex (Keter et al., 2025)
SS-MECH Trial Protocol (Cook et al., 2024)